BAB IV
TINJAUAN KASUS DAN
PEMBAHASAN
A.
GAMBARAN UMUM
tempat pengambilam kasus ini
adalah di PMB HasmiatiS,ST berada diwilayah kerja puskesmas way halim.
Puskesmas wayhalim merupakan puskesmas pemerintah kotamadya Bandar lampung yang
resmi menjadi puskesmas induk pada tanggal 18 februari 1987 dan antara tahun
1980 sampai tahun 1987 yang sebelumnya adalah puskesmas pembantu yang
berindukkan puskesmas sukabumi yang sekarang puskesmas way halim di pimpin oleh
Nurmala Yunita S,KM.
Puskemas way halim terletak di
Jl. Rajabasa II perumnas wayhalim kota Bandar Lampung. Puskesmas way halim dia
apit sebelah kanan puskesmas adalah sekolah dasar Negri 1 Prumnas way halim dan
dibelakang puskesmas yaitu pasar perumnas way halim dengan intensitas pemakaian
tinggi. Pada tahun 2015 jumlah penduduk di wilayah kerja puskesmas way halim
60.968 jiwa yang dengan jumlah kepala keluarga 14.806 kk.
ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. N UMUR 30 TAHUN
G2P1A0
USIA KEHAMILAN 32 MINGGU 5 HARI
DI PMB
HASMIATI, S.ST
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2019
Kunjungan 1
Oleh : Suci Ramadhanty
Tanggal : 5 januari
2019
Pukul : 12.00 Wib
I.
Pengkajian
Data
A. Identitas
Nama : Ny. N : Tn. V
Umur : 30 tahun :
31tahun
Agama : Islam : Islam
Suku : lampung :
Jawa
Pendidikan : SMA :
SMA
Pekerjaan : IRT :
Wiraswata
Alamat : Jl. Imam bonjol Gg.
Dahlia 1 no.58
B. Anamnesis
1. Alasan
kunjungan : Ingin
memeriksakan kehamilanya
2. Keluhan
utama : Tidak ada
3. Riwayat
kebidanan
a. Menstruasi
Menarche :
14 Tahun
Siklus :
28 hari
Keluhan :
Tidak ada
Volume :
3-4 kali ganti pembalut
HPHT :
21 Mei 2018
b. Gangguan kesehatan reproduksi
Keputihan :
Tidak ada
Infeksi :
Tidak ada
Gatal karena jamur :
Tidak ada
Tumor :
Tidak ada
a.
Riwayat kehamilan,
persalinan, nifas dan KB yang lalu
|
Anak ke
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
KB
|
|
Usia
|
Penyulit
|
Penolong
|
Jenis Persalinan
|
BB Bayi
|
Penyulit
|
Komplikasi
|
Alkon
|
|
1
|
38mggu
|
Tidak ada
|
Bidan
|
Normal
|
3.900gr
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
Suntik
3 bulan
|
|
H
|
A
|
M
|
I
|
L
|
I
|
N
|
I
|
|
b.
Riwayat kehamilan
sekarang
HPHT :
21 Mei 2018
Keluhan selama hamil :
Tidak ada
Kunjungan ANC : 7x
Usia kehamilan :32
mingg 5 hari
Gerakan janin :
aktif, >10 kali dalam 10 jam
Obat yang dikonsumsi :
Tablet Fe dan Kalk
Mengkonsumsi jamu-jamuan : Tidak pernah
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1. Penyakit menular (TBC, Hepatitis, Malaria) :
Tidak ada
2. Penyakit menurun (DM, Jantung, Hipertensi) :
Tidak ada
3. Alergi obat antibiotik : Tidak ada
b. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit menular(TBC,Hepatitis, Malaria, PMS,
HIV):Tidak ada
2.
Penyakit menurun (DM, Jantung, Hipertensi, Asma) :Tidak ada
c.
Riwayat kesehatan keluarga
1. Keturunan
kembar :
Tidak ada
2. Penyakit menular (TBC,
Hepatitis, Malaria, AISD) : Tidak ada
3. Penyakit
menurun (DM, Hipertensi, Asma) : Tidak ada
5. Data psikososial
a. Riwayat
perkawinan :
Sah
b. Respon
ibu terhadap kehamilan ini :
Senang
c. Respon
suami terhadap kehamilan ini :
Senang
d. Adat
istiadat / budaya yang di anut oleh keluarga yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada
6. Pola
pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
1) Makan
Menu :
Nasi, sayur sop, dan telur
Frekuensi :
1 porsi
Jumlah perhari :
3 x/hari
Pantangan :
Tidak ada
2) Minum
Jenis :
Air putih
Jumlah perhari :
6-8 gelas
b. Pola
eliminasi
Sebelum hamil
BAK :
4-5 x/hari
BAB :
1-2 x/hari
Saat hamil
BAK :
7-8 x/hari
BAB :
1-2 x/hari
c. Pola
istirahat
Malam hari : 6-7 jam
Siang hari : 1-2 jam
d. Aktivitas
sehari-hari : menyuci
baju, menyapu rumah
e. Personal
higien
Mandi : 2 x/hari
Keramas : 1 x/hari
Ganti baju dan celana dalam :
Setiap habis mandi dan saat terasa lembab
Kebersihan kuku : Bersih
f. Aktivitas
seksual
Frekuensi : 1 kali seminggu
Gangguan
: Tidak ada
A. Pemeriksaan
Umum
1. Keadaan
umum :
Baik
2. Keadaan
emosional :
Stabil
3. Kesadaran : Composmentis
4. Tanda-tanda
vital
a. Tekanan
darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 80
x/menit
c. Suhu : 36,7 ºc
d. Respirasi : 24 x/menit
5. Tinggi
badan :
162 cm
6. BB
sebelum hamil :
55
kg
BB saat hamil :
69 kg
IMT :
26,15
7. Lila :
28 cm
8. TP :
27 Februari 2019
B. Pemeriksaan
khusus kebidanan
1. Pemeriksaan
fisik
a. Rambut
Kebersihan :
Bersih
Mudah rontok / tidak :
Tidak
b. Muka
Cloasma :
Tidak Ada
Oedema :
Tidak ada
c. Mata
Simetris :
Ya, kanan-kiri
Konjungtiva :
Merah muda
Seklera :
Putih
Kebersihan :
Bersih
d. Hidung
Simetris :
Ya, kanan-kiri
Kebersihan :
Bersih
Polip :
Tidak ada
e. Telinga
Simetris :
Ya, kanan-kiri
Kebersihan :
Bersih
Gangguan pendengaran :
Tidak ada
f. Mulut
Bibir :
Lembab
Lidah :
Bersih
Gigi :
Tidak ada karies
Gusi :
Tidak ada perdarahan
g. Leher
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
h. Dada
Simetris :
Ya, kanan-kiri
Payudara
Simetris : Ya, kanan-kiri
Rasa nyeri : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Keadaan putting : Menonjol
Hiperpigmentasi : Ada pada areola dan puting
Pengeluaran : Tidak ada
Gangguan pernapasan : Tidak ada
i.
Abdomen
Bekas luka operasi :
Tidak ada
Pembesaran :
Ada, sesuai usia kehamilan
Striae gravidarum :
Ada
Linea nigra :
Ada
Acites :
Tidak ada
Tumor :
Tidak ada
Benjolan :
Tidak ada
Uterus
Leopold I : TFU pertengahan pusat-prosesus
xiphoideus (px), pada bagian atas perut ibu teraba satu bagian besar, lunak dan
tidak melenting yaitu bokong janin.
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba tahanan
yang memanjang yaitu punggung.
Pada
bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil yaitu ekstremitas janin.
Leopold III : Pada bagian terbawah perut ibu teraba
satu bagian bulat, keras dan melenting yaitu kepala janin.
Leopold IV : Konvergen (belum masuk Pintu Atas Panggul).
TFU Mc. Donald : 27 cm
Penghitungan TBJ
John Tausact :(27-12)
x 155gram =
2325 gram
Pemeriksaan DJJ :Punctum maximum 3 jari diatas pusat sebelah
kanan dengan frekuensi 135x/ menit.
j.
Ekstremitas
Atas
Bentuk :
Simetris
Oedema : Tidak ada
Kuku jari :
Bersih
Bawah
Bentuk :
Simetris
Oedema : Tidak ada
Kuku jari :
Bersih
Varises : Tidak ada
Reflek patella : Positif, kanan-kiri
Gangguan kelainan : Tidak ada
k. Anogenital
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
Tanda-tanda infeksi
vagina : Tidak ada
Varises :
Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Kelenjar bartholini : Tidak ada
l.
Anus
Haemoraid : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
C.
Pemeriksaan penunjan
1.
Pemeriksaan Obstetrik
Lingkar panggul : 85
cm
Distansia spinarum :
26 cm
Distansia kristarum :
30 cm
Boundenloque :
18 cm
Pemeriksaan
laboratorium
HB : 11,2 gram %
Protein urine :
(-) Negatif
Glukosa urine :
Tidak dilakukan
II. Diangnosis, Masalah dan Kebutuhan
Diagnosis
ibu : Ny.N umur 30 tahun
G2P1A0 usia
kehamilan 32 minggu 5 hari
Dasar :
Ds : -Ibu
mengatakan ini adalah kehamilannya yang kedua, belum pernah
keguguran.
-Ibu mengatakan tidak memiliki
keluhan.
-Ibu mengatakan HPHT tanggal,21
mei 2018
Do : Hasil Pemeriksaan TTV
Tekanan
darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7 ºc
Respirasi :
24 x/menit
TP :
27 februari 2019
TF : Pertengahan pusat dan Processus xyfoideus
Diangnosa janin : Janin tunggal hidup intra uteri presentasi kepala
Ds
: Ibu mengatakan janinnya bergerak aktif
Do
: Dilakukan leopold
Leopold I : TFU Pertengahan pusat dan Processus
xyfoideus, pada bagian atas perut ibu teraba satu bagian besar, lunak, tidak melenting yaitu bokong
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba
tahanan yang memanjang yaitu punggung. Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian
kecil-kecil yaitu ekstremitas janin.
Leopold III : Pada bagian terbawah perut ibu teraba
satu bagian bulat, keras dan melenting yaitu kepala janin
Leopold IV : Konvergen (belum masuk Pintu Atas Panggul)
DJJ :
Punctum maximum sebelah kanan 3 jari dibawah pusat frekuensi 135 x/menit.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan :
Asuhan kehamilan pada ibu TM III
II.
Identifikasi diangnosis dan masalah
potensial
Tidak ada
III.
Tindakan
segera atau kolaborasi
Tidak ada
IV.
Perencanaan
1. Beritahu
ibu hasil pemeriksaan.
2. Beritahu ibu tentang nutrisi yang baik.
3. Beritahu
ibu untuk istirahat cukup.
4. Anjurkan
ibu untuk minum tablet Fe dan cara minumnya.
5. Beritahu
ibu untuk menjaga personal hygiene.
6. Beritahu
ibu ketidak nyamanan pada Trimester 3
7. Beritahu
ibu tanda-tanda bahaya kehamilan trimester 3
8. Anjurkan
ibu untuk kunjungan ulang.
V.
Pelaksanaan
1)
Memberitahu ibu tentang
hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam batas normal
2)
Memberitahu
ibu pola nutrisi yang baik yaitu makan-makanan yang mengandung karbohidrat
seperti nasi, jagung, kentang, dan roti. Protein seperti telur, ikan, daging
dan susu. Sayur-sayuran seperti bayam, katuk, kangkung dan sayuran hijau
lainnya, Buah-buahan seperti alpukat, apel, papaya, dan jeruk. Pola makan yang
teratur yaitu 3 kali sehari serta minum air putih minimal 8 gelas perhari dan
menghindari makan makanan ikan laut karena ditakutkan karena elergi ibu
terhadap ikan laut dapat mengganggu kesehatannya serta ibu harus mengurangi
konsumsi garam mengingat tekanan darah ibu yang tinggi agar tekanan darahnya
kembali normal.
3)
Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup dengan tidur
yang nyaman rileks dan tenang pada malam hari 7-8 jam dan 1-2 jam pada siang
hari
4)
Menganjurkan ibu untuk
minum 1
tablet Fe dan diminum sebelum tidur dengan menggunakan air putih atau air jeruk
dan tidak menggunakan teh, kopi dan susu. Tujuan minum pada malam hari karena
menghindari efek samping tablet Fe itu sendiri yaitu mual.
5)
Memberitahu ibu untuk
menjaga personal hygiene dengan mandi 2 kali sehari, menggosok gigi 2 kali
sehari, keramas 1 kali sehari dan berganti baju serta pakaian setiap setelah
mandi.
6)
KETIDAKNYAMANAN
7)
Menjelaskan pada ibu
tentang tanda bahaya pada kehamilan terutama pada trimester 3 yaitu ketuban
pecah dini, janin tidak bergerak aktif, penglihatan kabur, perdarahan dari
jalan lahir, nyeri perut yang hebat wajah dan ekstremitas bengkak. Apabila ibu
menemukan salah satu tanda bahaya tersebut segera periksakan diri ke tenaga
kesehatan, terutama pada keluhan yang saat ini dirasakan ibu yaitu odema pada
bagian kaki dan tungkai, apabila hal tersebut tidak hilang setelah mengikuti
anjuran bidan, maka segera dating ketenaga kesehatan terdekat untuk
memeriksakan diri kemali.
8)
Memberitahu ibu untuk
kunjungan ulang yaitu 2 minggu
yang akan datang pada tanggal 19 januari 2019 dan jika ada keluhan.
VI.
Evaluasi
1)
Ibu sudah mengetahui
hasil dari pemeriksaan.
2)
Ibu mengerti tentang
pola nutrisi yang baik.
3)
Ibu mengerti tentang
pola istirahat yang baik.
4)
Ibu mengerti cara
meminum tablet Fe dan bersedia meminumnya.
5)
Ibu mengerti cara menjaga
personal hygiene.
6)
Ibu
7)
Ibu mengerti tanda
bahaya kehamilan pada trimester 3 dan akan memeriksakan diri apabila mengalami
salah satu tanda bahaya tersebut.
8)
Ibu bersedia untuk
kunjunga ulang 2 minggu yang akan datang pada 19 januari 2019 dan
jika ada keluhan.
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN Ny. N UMUR
30 TAHUN G2P1A0
UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU
DI PMB HASMIATI S.ST
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2019
I.
Pengkajian
Tanggal : 18 februari 2019
Pukul :
02.00 wib
1. Data
Subjektif
a. Biodata
Istri Suami
Nama :
Ny. N : Tn. V
Umur :
30
Tahun : 31 Tahun
Agama :
Islam : Islam
Suku :
Jawa : Jawa
Pendidikan :SMA : SMA
Pekerjaan :
IRT :
Wiraswata
Alamat :Jl.
Imam bonjol Gg. Dahlia 1 no.58 Bandar lampung
Riwayat pasien
1. Keluhan
utama : Ibu mengatakan sakit pinggang
yang menjalar ke perut bagian bawah dan keluar lendir bercampur darah. Sejak
pukul : 18.00 WIB.
2. Gangguan
kesehatan alat reproduksi
Keputihan :
Tidak ada
Infeksi :
Tidak ada
Gatal : Tidak ada
Benjolan/tumor :
Tidak ad
3. Riwayat
kehamilan dan persalinan yang lalu
|
Anak ke
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
|
UK
|
Penyulit
|
Jenis
Persalinan
|
BB Bayi
|
Jenis Kelamin
|
Penyulit
|
|
1.
|
39 minggu
|
Tidak ada
|
Normal
|
3900 gr
|
P
|
Tidak ada
|
|
2.
|
HA
|
M
|
I
|
L
|
INI
|
|
4. Riwyat
kehamilan sekarang
HPHT : 21 mei 2019
Usia
kehamilan : 40
minggu
Keluhan : Tidak ada
5. Pergerakan
janin dalam 24 jam terakhir: ≥ 10 kali dalam sehari
6. Riwayat
kesehatan
a. Riwayat
kesehatan sekarang
DM :
Tidak ada
Ginjal :
Tidak ada
Jantung :
Tidak ada
Hipertensi :
Tidak ada
Hepatitis :
Tidak ada
Anemia :
Tidak ada
b. Riwayat
kesehatan yang lalu
DM :
Tidak ada
Ginjal :
Tidak ada
Jantung :
Tidak ada
Hipertensi :
Tidak ada
Hepatitis :
Tidak ada
Anemia :
Tidak ada
7. Status
pernikahan
Usia saat menikah :
24 Tahun
Status pernikahan :
Sah
Lama pernikahan :
5 Tahun
8. Pola
makan
Kapan/jam berapa terakhir kali makan : Pukul 16.00
Wib
Jenis makanan :Nasi, sayur tumis dan tempe
Porsi : 1
porsi
Seandainya saat ini, ingin makan apa yang di
inginkan : Tidak ada
9. Pola
minum
Kapan terakhir kali minum : 5 menit yang lalu
Berapa banyak yang di minum : 2 gelas
Jenis :
Air putih
10. Pola
eliminasi
BAK terakhir :
30 menit yang lalu
BAB terakhir :
sore pukul 17.00 Wib
Ada kesulitan :
Tidak ada
11. Pola
istirahat
Kapan terakhir tidur :
Pukul 13. 00 – 15.00 WIB
Lamanya :
2 jam
12. Aktivitas
seksual
Frekuensi :
Jarang
Keluhan :
Tidak ada
Kapan terakhir melakukan hubungan
seksual : 1 minggu
yang lalu
13. Respon
keluarga terhadap persalinan :
Senang
14. Respon
suami pasien terhadap kehamilan ini :
Senang
15. Pengetahuan
pasien tentang proses persalinan :
Cukup
16. Adat
istiadat yang berkaitan dengan persalinan :
Tidak ada
3. Data
Objektif
a. Pemeriksaan
umum
1. Keadaan
umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda
vital
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi :
24 x/menit
Suhu :
37 oc
b. Pemeriksaan
head to toe
1. Kepala
a. Rambut
Warna :
Hitam
Kebersihan :
Bersih
Mudah rontok/tidak :
Tidak
b. Muka
Oedema :
Tidak ada
Pucat :
Tidak
c. Telinga
Kebersihan :
Bersih
Gangguan pendengar :
Tidak ada
d. Hidung
Kebersihan :
Bersih
Polip :
Tidak ada
e. Mulut
Bibir :
Lembab
Lidah :
Bersih
Gigi :
Tidak ada caries
Gusi :
Tidak ada perdarahan
f. Leher
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
g. Dada
Simetris : Ya, Kanan-kiri
Payudara
Simetis :
Ya, Kanan-kiri
Rasa nyeri :
Tidak ada
Benjolan :
Tidak ada
Keadaan puting :
Menonjol
Hiperpigmentasi :Ada, sekitar areola dan
Putting
Pengeluaran :
Kolostum
Kebersihan :
Bersih
Gangguan pernapasan :
Tidak ada
h. Mata
Konjungtiva :
Merah muda
Seklera :
Putih
Kebersihan :
Bersih
i.
Perut
Bekas luka operasi :
Tidak ada
Pembesaran : Ada, sesuai usia kehamilan
Striae : Ada
Linea :Ada
Acites : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Benjolan :
Tidak ada
Uterus
Leopold I : TFU pertengahan pusat-prosesus xiphoideus (px), pada bagian
atas perut ibu teraba satu bagian besar, lunak dan tidak melenting yaitu bokong
janin.
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba tahanan
yang memanjang yaitu punggung. Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian
kecil-kecil yaitu ekstremitas janin.
Leopold III : Pada bagian terbawah perut ibu teraba satu
bagian bulat, keras dan melenting yaitu kepala janin.
Leopold IV : Divergen (sudah masuk Pintu Atas Panggul).
TFU Mc. Donald :
30 cm
TBJ (Rumus
Johnson-Tausal) : (30-11) x 155 gram
= 2945 gram
Pemeriksaan
DJJ : Punctum
maximum 3 jari dibawah pusat dengan frekuensi 140 x/menit.
His
:2x dalam 10 menit.
j.
Ekstremitas
Atas
Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada
Kuku jari : Bersih
Bawah
Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada
Kuku jari : Bersih
Varices : Tidak ada
Reflek patella : Positif, Kanan-kiri
Gangguan/kelainan : Tidak ada
k. Anogenital
Kebersihan :
Bersih
Pengeluaran pervagianam : Tidak ada
Tanda-tanda infeksi vagina : Tidak ada
Varices :
Tidak ada
Oedema :
Tidak ada
Kelenjar bartholini :
Tidak ada pembesaran
l.
Anus
Haimoroid :
Tidak ada
Kebersihan :
Bersih
c. Periksa
dalam
Indikasi :Untuk
menilai kemajuan persalinan dan adanya tanda persalinan
Tanggal/pukul
: 17-02-2019/22:00 WIB
Dinding vagina
: Tidak ada sistokel dan rektokel
Porsio
Konsistensi : Lunak
Pendataran : 60 %
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : Positif
Presentasi : Kepala
Penunjuk : ubun-ubun kecil
Posisi : kanan depan
Penurunan : Hodge II
Molase : tidak ada
d. Data
penunjang
1. USG : Tidak dilakukan
2. Laboratorium
darah
Kadar HB :
13 gr %
Golongan darah :
O
Kadar leukosit :
Tidak dilakukan
3. Laboratorium
urine
Protein urine :
Tidak dilakukan
Glukosa
urine : Tidak dilakukan
II.
Interpretasi
Data
Diangnosis ibu : Ny. N umur 30 tahun P2A0 usia
kehamilan 40 minggu inpartu kala I fase aktif.
Dasar
DS :-Ibu
mengatakan ini kehamilan kedua dan belum pernah keguguran.
-
Ibu mengatakan HPHT 21 mei 2019.
-Ibu mengatakan keluar lendir
bercampur darah dari
-kemaluan yang semakin banyak.
Sejak pukul : 18.00 WIB.
DO : Pemeriksaan dalam
Dinding vagina : Tidak ada sistokel dan rektokel
Porsio
Konsistensi : Lunak
Pendataran : 60%
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : Positif
Presentasi : Kepala
Penunjuk : ubun-ubun kecil
Posisi : kanan depan
Penurunan : Hodge II
Molase : tidak ada
Diagnosa Janin : Janin
tunggal hidup intra uteri presentasi kepala
Dasar
DS
: Ibu mengatakan bayi bergerak
aktif
DO :
Palpasi Abdomen
Leopold
I : TFU pertengahan pusat-processus
xiphoideus (px), pada bagian atas perut ibu teraba satu bagian besar, lunak dan
tidak melenting yaitu bokong janin.
Leopold
II : Pada bagian kanan perut ibu teraba
tahanan yang memanjang yaitu punggung.
Pada bagian kiri perut ibu teraba
bagian kecil-kecil yaitu ekstremitas janin.
Leopold
III : Pada bagian terbawah perut ibu
teraba satu bagian bulat, keras dan melenting yaitu kepala janin.
Leopold IV : Divergen (sudah masuk Pintu Atas Panggul).
DJJ :
Punctum maximum 3 jari dibawah pusat frekuensi 140 x/menit.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Asuhan persalinan kala 1
III.
Diagnosa
Potensial
Tidak
ada
IV.
Antisipasi
tindakan segera
Tidak
ada
V.
Perencanaan
1.
Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2.
Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman
3.
Beri ibu asupan
nutrisi
4.
Ajarkan ibu untuk
relaksasi
5.
Siapkan alat, pakaian ibu dan pakaian bayi
6.
Lakukan asuhan sayang
ibu pada kala I
VI.
Pelaksanaan
1.
Memberitahu ibu
tentang hasil pemeriksaan yaitu TD : 110/80 MmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu :
37ºc, RR : 24x/menit. Dari hasil pemeriksaan fisik semua dalam keadaan normal
dan dari pemeriksaan dalam pembukaan sudah lengkap, posisi janin baik. DJJ :
140x/menit dan teratur.
2.
Menganjurkan ibu
untuk memilih posisi yang nyaman seperti jongkok, berdiri, dan miring kiri.
3.
Memberi ibu asupan
nutrisi ketika his mulai melemah untuk menambah nutrisi ibu saat proses
persalinan seperti memberikan teh hangat dan roti.
4.
Mengajarkan ibu
tekhnik relaksasi yaitu ketika ada his anjurkan ibu untuk menarik nafas melalui
hidung dan menghembuskannya melalui mulut.
5.
Menyiapkan alat
yaitu partus set (1/2 koher, 2 klem tali pusat, gunting
epis, metal kateter, gunting tali pusat, dan klem umbilikal), pakaian ibu (baju,
sarung, gurita, celana dalam dan pembalut), dan pakaian bayi (baju, popok,
gurita, bedong dan topi bayi)
6.
Melakukan asuhan sayang
ibu pada kala I, yaitu dengan berikan dukungan pada ibu, lakukan asuhan dengan
baik, jaga privasi ibu dan hadirkan pendamping.
VII.
Evaluasi
1.
Ibu mengerti tentang
hasi pemeriksaan.
2.
Ibu mengerti dan sudah
dengan posisi miring kiri.
3.
Asupan nutrisi sudah
diberikan pada ibu.
4.
Ibu mengerti dan bisa
melakukan relaksasi.
5.
Alat pertolongan
persalinan telah disiapkan.
6.
Asuhan sayang ibu sudah
dilakukan.
7.
Tabelpemantauankala I
|
Waktu
|
His
|
DJJ
|
TD
|
N
|
S
|
Pembukaan
|
Ketuban
|
penurunan
|
|
22.00
|
3x10”18”
|
140x/m
|
110/80 mmHg
|
80x/m
|
36,5oC
|
6 cm
|
+
|
Hodge II
|
|
23.00
|
3x10”18”
|
130x/m
|
|
81x/m
|
|
|
|
|
|
00:00
|
3x10”30;
|
135x/m
|
|
82x/m
|
|
|
|
|
|
01:00
|
3x10”30”
|
140x/m
|
|
83x/m
|
|
|
|
|
|
01:30
|
4x10”30”
|
140x/m
|
|
84x/m
|
|
|
|
|
|
02.00
|
4x10”35”
|
140x/m
|
|
85x/m
|
36,5 C
|
10cm
|
-
|
Hodge III
|
ASUHAN
KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY. N UMUR 30 TAHUN P2A0Ah1 6 JAM POST PARTUM
DI
PMB HASMIATI S.ST
BANDAR
LAMPUNG
TAHUN
2019
Anamnesa
Oleh : Suci Ramadhanty
Tanggal : 18-2-2019
Pukul : 08.00 WIB
Pengkajian
A.
Data Subjektif
1.
Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. N : Tn. V
Umur : 30
tahun : 31
tahun
Agama : Islam : Islam
Suku : Jawa : Jawa
Pendidikan : SD : SMP
Pekerjaan : IRT : Wiraswasta
Alamat :
Jl. Imam bonjol Gg. Dahlia 1 no.58
1.
Keluhan : Ibu mengatakan saat ini perutya masih
terasa mulas
2.
Riwayat
kesehatan
a.
Riwayat
kesehatan sekarang
Hipertensi : Tidak ada
DM : Tidak ada
Jantung : Tidak ada
Asma : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
TBC : Tidak ada
b.
Riwayat
kesehatan dahulu
Hipertensi : Tidak ada
DM : Tidak ada
Jantung : Tidak ada
Asma : Tidak ada
TBC : Tidak ada
c.
Riwayat
kesehatan keluarga
Hipertensi : Tidak ada
DM : Tidak ada
Jantung : Tidak ada
Asma : Tidak ada
TBC : Tidak ada
3.
Riwayat
kehamilan
Status
pernikahan : Sah
Usia nikah : 24 tahun
Lamanya pernikahan : 5 tahun
4. Riwayat obstetrik
a.
Riwayat
Haid
Menarche : 14
Tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut
Sifat : Encer
Disminorhea : Tidak ada
b.
Riwayat
kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
|
No
|
Tanggal
Persalinan
|
Tempat
|
Jenis
|
Penolong
|
Penyulit
|
Keadaan
|
Ket
|
|
Nifas
|
Anak
|
|
1
|
|
PMB
|
spontan
|
Bidan
|
Tidak ada
|
Baik
|
Baik
|
-
|
|
2
|
18-2-2019
|
PMB
|
spontan
|
Bidan
|
Tidak ada
|
Baik
|
baik
|
-
|
c.
Riwayat
perslinan sekarang
Jenis
persalinan : Spontan
Tanggal :
18-2-2019
Jam : 02.00 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Panjang badan : 51 cm
Berat badan : 4500 gram
Keadaan bayi : Sehat
d.
Riwayat KB
|
No
|
Jenis
|
Mulai Memakai
|
Berhanti atau
ganti cara
|
|
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
|
1
|
Kb 3 bulan
|
-
|
Bidan
|
BPM
|
Tidak ada
|
-
|
-
|
-
|
-
|
5.
Pola
pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola Nutrisi : baru makan 1 kali setelah melahirkan, dengan
nasi, sayur bayam, dan ayam goring serta 1 gelas air putih
Pola Eliminasi
BAK : Ibu belum BAK
BAB : Belum BAB
Pola Aktivitas : Ibu belum melakukan
aktifitas
Pola
Istirahat : malam :
2 jam dan siang : 1-2 jam/hari.
Pola
Personal Hygien : mandi 1 kali
sehari, mengganti pembalut dan mengganti baju serta pakaian dalam setiap
setelah mandi atau lembab
Pola Seksual : Belum melakukan
hubungan seksual
6.
Psikososial
Tanggapan ibu
terhadap dirinya : Bahagia setelah melahirkan bayinya
Tingkat pengetahuan
ibu terhadap kondisinya :Sudah
mengetahui
Tanggapan
keluarga terhadap kelahiran bayi :
Senang
Pengambil
keputusan :
Suami dan Istri
Lingkungan yang
berpengaruh :
Keluarga
B.
Data Objektif
1.
Pemeriksaan
Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran :
Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Pernapasan : 22 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu :36,7ºc
2.
Pemeriksaan
fisik
a.
Kepala
1.
Wajah
Pucat :
Tidak
Oedema : Tidak
ada
2.
Mata
Simetris : Ya,
Kana-kiri
Kelopak
mata :
Normal
Konjungtiva : Merah muda
Skelera :
Putih
3.
Hidung
Simetris : Ya,
Kanan-kiri
Polip :
Tidak ada
Kebersihan : Bersih
4.
Mulut
Bibir :
Lembab
Lidah :
Bersih
Gusi :
Tidak ada perdarahan
Gigi :
Tidak ada caries
5.
Telinga
Simetris : Ya, Kanan-kiri
Gangguan
pendengaran : Tidak ada
6.
Leher
Tumor :
Tidak ada
Pembesaran
kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembesaran
vena jugularis : Tidak ada
7.
Ketiak
Pembesaranh
kelenjar limfe : Tidak ada
8.
Dada
Retraksi : Tidak
ada
Bunyi
mengi dan ronchi : Tidak
ada
9.
Payudara
Simetris : Ya,
Kanan-kiri
Pembesaran : Ada
Putting
susu :
Menonjol
Areola
mamae : Ada
Hiperpigmentasi
Benjolan : Tidak
ada
Pengeluaran : Colostrum
10.
Punggung
dan pinggang
Semetris : Ya,
Kanan-kiri
Nyeri
ketuk :
Tidak ada
11.
Abdomen
Benjolan : Tidak
ada
Konsistensi : Keras
Kandung
kemih : Kosong
Uterus : TFU :
2 jari di bawah pusat
Kontraksi :
Baik
12.
Anogenital
Labia mayor/minor : Tidak bengkak
Kelenjar
bartholini : Tidak
bengkak.
Pengeluaran
vagina
Jenis
lochea : Rubra
Warna :
Merah segar
Bau : Amis
Perineum :
Terdapat luka heating
Anus : Tidak
ada hemoroid
13.
Ekstremitas
Oedema : Tidak
ada
Kebersihan : Bersih
Varices : Tidak
ada
3.
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan
laboratorium
a.
Darah
HB :
Tidak dilakukan
Golongan
darah : O
b.
Urine
Protein :
Tidak dilakukan
Glukosa :
Tidak dilakukan
4.
Data
Penunjang
Riwyat persalinan sekarang
1.
Ibu
Tempat
melahirkan : PMB Hasmiati
Penolong :
Bidan
Jenis
persalinan :
Spontan
Lama
persalinan : 10 jam 45
menit
Catatan
waktu
Kala
I : 8 jam
Kala
II :
0 jam 30 menit
Kala
III : 0 jam 15 menit
Kala
IV : 2 jam 0 menit
Ketuban pecah
pukul : 01.30
WIB
Plasenta
Lahir
secara : Spontan
Ukuran : 20 cm
Berat : 500 gram
Panjang
tali pusat : 45 cm
Perineum :
Terdapat laserasi derajat II
1. Bayi
Lahir tanggal/pukul : 18 februari 2019, 02.00 WIB
Nilai APGAR : 9
Jenis kelamin : Perempuan
Cacat bawaan : Tidak ada
Masa gestasi : 40 Minggu
I.
Diagnosa Masalah dan Kebutuhan
Diagnosis : Ny. N
umur 30 tahun P2A0Ah1 6 jam post partum
Dasar
DATA
SUBJEKTF :ibu mengatakan ini kelahiran
kedua dan belum pernah keguguran
Ibu
mengatakan perutnya masih
terasa mulas
Data Objektif :
Pemeriksaan Tanda-tanda vital
Tekanan
darah : 110/70 mmHg
Nadi
80 x/menit
Pernapasan :
22 x/menit
Suhu : 36,7 oc
Payudara :Membesar
dan colostrum sudah keluar
Abdomen
TFU :
2 jari di bawah pusat dan kontraksi baik
Kandung
kemih : Kosong
Lochea :
Rubra
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Asuhan masa nifas 6 jam
post partum
II.
Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial
Tidak ada
III.
Tindakan Segara atau Kolaborasi
Tidak ada
IV.
Perencanaan
1.
Beritahu
ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
2.
Beritahu
ibu untuk melakukan mobilisasi.
3.
Anjurkan ibu untuk memberi ASI awal pada bayinya
4.
Beritahu
ibu cara mencegah hipotermi pada bayinya
5.
Anjurkan
ibu untuk istirahat yang cukup
6.
Anjurkan
ibu untuk mengkomsusmsi makanan bergizi
7.
Beritahu
ibu cara perawatan luka perineum.
8.
Beritahu
ibu tanda-tanda bahaya masa
nifas
9.
Beritahu
ibu akan dilakukan kunjungan ulang.
V.
Pelaksanaan
1. Memberitahu
ibu dan keluaraga hasil
pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik.
2. Memberitahu
ibu untuk melakukan mobilisasi setelah 6 jam postpartum, dengan melakukan
miring kanan-kiri, berdiri, dan berjalan perlahan ke toilet.
3. Menganjurkan
ibu untuk memberikan ASI awal pada
bayinya
4. Memberitahu
ibu cara mencegah hipotermi pada bayinya yaitu
dengan cara membedong bayi dengan menggunakan kain bersih dan tidak basah.
5. Menganjurkan
ibu untuk istirahat cukup yaitu minimal
8 jam/ hari.
6. Mengajurkan
ibu untuk mengkomsumsi makanan bergizi seperti sayuran hijau, kacang-kacangan,
telur, daging, ikan, dan menganjurkan ibu untuk minum minimal 8 gelas/hari
untuk membantu memperbanyak produksi ASI dan istirahat yang cukup dan makan
yang banyak mengandung protein seperti ikan, telur, tempe, kacang-kacangan
untuk mempercepat proses penyembuhan luka perineum
7. Memberitahu
ibu cara perawatan luka perineum yaitu dengan mengganti pembalut minimal 3 kali
sehari, membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air, mencuci tangan dengan
sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelaminnya. Tanaman daun
sirih merah dapat membantu penyembuhan luka perineum yaitu dengan cara
pengolahan cukup direbus atau disedu dengan air panas. Waktu penyembuhan luka
perineum antara 2-3 hari.
8. Memberitahu
ibu tanda bahaya masa nifas yaitu
kontraksi uterus yang lemah akan menyebabkan perdarahan, infeksi pada payudara
biasanya ditandai dengan pembengkakan pada payudara, putting susu lecet,
9. .
demam, kemerahan disekitar payudara, keluar darah dari sekitar kemaluan, infeksi pada luka
perineum yang ditandai dengan daerah luka yang kemerahan, bengkak, nyeri dan
keluar cairan atau pus yang berbau.
10. Memberitahu
ibu untuk kunjungan ulang yaitu pada tanggal 24-2-2-19
VI.
Evaluasi
1. Ibu
dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Ibu
sudah melakukan mobilisasi.
3. Ibu
sudah memberikan ASI pada bayinya.
4. Ibu
sudah mengerti cara pencegahan hipotermi pada bayinya.
5. Ibu
akan menjaga pola istirahnya agar tidak kelelahan
6. Ibu
akan mengikuti apa yang dianjurkan
oleh bidan.
7. Ibu
sudah mengerti cara perawatan luka perineum
8. Ibu
sudah mengerti tanda bahaya pada masa nifas
9. Ibu
bersedia untuk di kunjungi sesuai dengan jadwal
